Ainsi, l’activité de chirurgie gynécologique est-elle localisée à Verdun dans le pôle mère enfant (communément désigné "la maternité"), qui comporte, outre une maternité et un service de pédiatrie, une unité de chirurgie gynécologique et mammaire.
Cette unité assure le traitement des cancers : traitement chirurgical du cancer du sein, et des cancers de l'utérus, de l'ovaire et de la vulve. Depuis l’année 2009, la pratique de ces interventions pour cancer nécessite une autorisation de l’état, refusée aux services qui n’ont pas une activité suffisante. Le centre hospitalier de Verdun a obtenu ces autorisations (SROSS juillet 2009). Cette autorisation est validée tous les 6 mois, après contrôle par l'ARS du nombre d'actes réalisés, et de la conformité des soins.
Mais on n’opère pas le sein que pour un cancer, et il faut aussi intervenir chirurgicalement pour certaines maladies bénignes du sein :
Adéno-fibrome du sein : il s’agit d’une tumeur bénigne, qu’on enlève parce qu’elle est gênante pour la patiente, par exemple, par son augmentation de volume, ou parce qu’on veut l’analyser pour être sûr qu’il ne s’agit pas d’un cancer. Mais on est souvent presque sûr d’avoir affaire à une lésion bénigne avant d’intervenir, en réalisant une ponction guidée par l’échographie, ce qui permet une première analyse avant l’intervention.
Réduction du volume des seins dans les hypertrophies mammaires : une très grosse poitrine, ça fait mal, ça tire dans le cou, dans les vertèbres, et ça empêche de tout faire, et même de s’habiller comme on le voudrait. Il faut parfois enlever plusieurs kilos de glande mammaire, pour soulager la patiente de vraies douleurs et d’un réel empêchement à une vie normale.
Traitement chirurgical des abcès du sein : un abcès du sein est une poche de pus enfermée, qui ne peut s’épancher à l’extérieur ; le sein est douloureux, chaud, enflammé, et la patiente peut avoir de la fièvre. L’abcès peut se produire dans les suites d’un accouchement, ou en dehors (il est alors favorisé par le tabac et le stress). Autrefois, on incisait toujours les abcès du sein ; de nos jours, on préfère dans la majorité des cas ponctionner le pus sous guidage de l’échographie (geste dont les gynécologues-obstétriciens ont la maitrise), ce qui facilite la guérison par les antibiotiques, et seulement en cas d’échec l’intervention reste nécessaire.
La chirurgie des maladies bénignes de l’utérus, des trompes et des ovaires est marquée par la diminution très importante des laparotomies : on intervient dans la majorité des cas sans ouvrir le ventre.Par exemple, dans la stérilité due aux trompes, (des adhérences empêchent l’ovule de suivre son trajet vers la cavité utérine), le traitement chirurgical est fait exclusivement par coelioscopie.
La destérilisation tubaire ne fait pas exception. Il s’agit des patientes qui ont décidé d’avoir des clips, pensant ne plus vouloir d’enfant, puis qui ont changé d’avis, parce que dans la vie on ne peut pas tout prévoir. Il faut recouper la trompe de chaque coté du clip, et raccorder les deux bouts sous vision agrandie : ceci est désormais fait par coelioscopie, sans laparotomie.
Les lésions bénignes de la cavité utérine sont responsables de saignements anormaux : soit hémorragie en dehors des règles, soit règles augmentées en abondance et en durée. Autrefois, on enlevait l’utérus (hystérectomie), souvent en ouvrant l’abdomen ; depuis plus de quinze ans, ceci est à proscrire, car on peut découper par l’intérieur les fibromes qui font saillie dans la cavité corporéale : c’est la résection endoscopique. Un même appareil permet de rentrer par le col, de voir le fibrome sur un écran haute définition, et de le découper en petits morceaux, pour donner à la cavité utérine une forme à nouveau normale, et guérir les hémorragies.
Les fibromes utérins peuvent aussi se développer dans la paroi utérine elle-même, et en dehors de cette paroi (fibromes pédiculés). Autrefois, c’était l’hystérectomie par laparotomie (« tu seras bien tranquille » disait le chirurgien sur un ton paternel…) ; ceci n’est plus du tout nécessaire, car on peut enlever un, deux, voire une vingtaine de fibromes en conservant l’utérus, chaque fibrome pouvant être enlevé comme le noyau d’un fruit, au prix d’une petite incision de la surface de l’utérus, qu’on suture soigneusement ensuite. La patiente peut ainsi avoir ensuite une ou plusieurs maternités ; c’est paradoxalement une situation où l’on fait encore assez facilement une laparotomie, car on privilégie la qualité du geste. Mais beaucoup de fibromes sont traités par coelioscopie.
Si aucune grossesse n’est souhaitée, et si l’utérus porteur de fibromes est douloureux, où s’il y a d’autres symptômes, on pourra être amené à faire l’ablation de l’utérus, par voie vaginale. Parfois, cette ablation par les voies naturelles sera aidée par une coelioscopie, pour faire les gestes les plus hauts situés, comme l’ablation des ovaires et des trompes.
Seulement lorsque l’utérus est très gros (à partir ce 12-15 cm de diamètre), on revient à l’hystérectomie par laparotomie, parce que ce très gros utérus ne peut pas passer à travers le vagin. Les internes en formation apprécient de pouvoir assister à une intervention devenue aussi rare que cette hystérectomie par voie abdominale.
Fibrome utérin de 3200 grammes, trop volumineux pour être traité par coelioscopie (photo personnelle).
Les kystes de l’ovaire sont le plus souvent bénins ; en pareil cas, deux impératifs pour le respect de l’intégrité de la femme :
- ne pas opérer avant un délai de 3 mois, car la majorité des kystes sont des kystes dits fonctionnels, qui guérissent d’eux-mêmes
- si intervention, pas de laparotomie, mais une coelioscopie ; et en coelioscopie, ne pas enlever l’ovaire, mais seulement le kyste. (« Pitié pour les ovaires ! »)
Dans l’incontinence urinaire, à condition qu’il s’agisse bien d’une incontinence urinaire d’effort, qui apparait à la toux, au rire, en courant ou en sautant, la pose d’un petit filet prothétique qui passe sous l’urétre et est fixé au bassin. Ceci se fait par voie vaginale, et on peut entrer en hospitalisation le matin et sortir l’après-midi. Cette intervention a été inventée par un gynécologue scandinave. On peut donc tout à fait demander au chirurgien gynécologue de l’hôpital que l’on fréquente de pratiquer cette intervention.
Les descentes d’organe, ou prolapsus, sont liées au relâchement des ligaments qui normalement soutiennent l’utérus ; celui-ci descend à travers la vulve, et peut entrainer la vessie et le rectum. Autrefois, il était fréquent qu’une intervention ne donne pas un résultat durable, et que la patiente soit déçue. Là encore, depuis quelques années, la pose de filets prothétiques, sous la vessie voire devant le rectum permet d’obtenir une correction définitive de la descente d’organe.
Essure, Novasure et Ligasure. Trois technologies au service des patientes.
- on peut traiter par hyperfréquences les hyperplasies de l’endomètre (qui font saigner la femme) ; les ondes délivrées, par le dispositif appelé « Novasure », reconnaissent, en raison d’une technologie étonnante, ce qui est muqueuse utérine, qu’elles détruisent, et ce qui est paroi musculaire de l’utérus, qu’elles respectent. Cette méthode, pratiquée en passant par le vagin, remplace le curetage de jadis.
- la stérilisation tubaire par les clips, autrefois progrès important en comparaison de la « ligature des trompes », (intervention abandonnée au début des années 80), est presque devenue un lointain souvenir, remplacée à présent par la technique « Essure » : on passe par le vagin, puis par le col, pour aller poser un petit ressort dans chaque trompe, pour la boucher ; et ceci peut se faire sous anesthésie générale très courte, où, si la patiente le souhaite, sans aucune anesthésie, comme s’il s’agissait tout au plus de poser un stérilet.
- la technique « Ligasure » permet de coaguler les vaisseaux sanguins, et remplace la ligature ; ceci permet par exemple de faire toute une intervention presque sans fil de suture (diminution de la douleur post-opératoire), et facilite beaucoup les interventions par coelioscopie.
La chirurgie gynécologique et mammaire est marquée par la sur spécialisation ; certains opèrent surtout les cancers, d'autres plutôt la pathologie bénigne.
